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关于印发《广州番禺职业技术学院财编教职工异地就医及零星医疗费报销管理办法》的通知
发布时间:2020-06-28

学校各单位:

《广州番禺职业技术学院财编教职工异地就医及零星医疗费报销管理办法》业经校长办公会研究通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

 

                          广州番禺职业技术学院       

2020年4月10日    

 

 

广州番禺职业技术学院

财编教职工异地就医及零星医疗费报销管理办法

 

第一条 为保障财编教职工异地就医的需求,呵护教职工身体健康,根据《广州市市直机关事业单位医疗保障异地就医及零星医疗费报销管理操作指引的通知》(穗医保中管〔2020〕20号)的相关规定,结合学校实际情况,特制订本办法。

第二条 适用人员范围

  我校参加广州市市直机关事业单位医疗保障(以下简称:市直医疗保障)的财政编制人员,包括在职人员、退休人员(以下简称:参保人员)。

第三条 异地就医是指参保人员在广州市统筹区以外的境内其他地区(不含香港、澳门、台湾地区,以下简称:异地)的就医行为。

第四条 异地就医管理

(一)异地就医类型

参保人员以下异地就医情形可按规定享受市直医疗保障异地医疗待遇:

1.长期异地就医:参保人员拟在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上,事前办理长期异地就医备案手续后,可在异地医疗保险定点医疗机构(以下简称:异地医疗机构)享受住院、门诊特定病种、门(急)诊就医待遇。

2.异地急诊:参保人员在异地医疗机构因急诊、抢救发生符合规定的急诊留观、急诊住院费用,可享受相应的急诊留观、住院待遇。

3.异地转诊:参保人员因病情需要转异地医疗机构住院治疗的,事前办理临时异地就医备案手续后,可享受住院及相关门诊特定病种待遇。

4.临时异地就医:参保人员因病需在国家或省公布的异地就医直接结算医疗机构(以下简称:异地联网指定医疗机构)住院治疗的,事前办理临时异地就医备案手续后,可通过异地联网结算享受住院待遇。

5.异地分娩住院:参保人员在异地医疗机构因急诊、抢救发生住院分娩费用的、或者事前办理异地分娩临时异地就医备案手续的,可享受异地住院分娩待遇。

(二)异地就医申请

参保人员异地就医前,均应事前向学校申请,经学校审核同意后,由学校经办人在市直医保信息系统办理异地就医申请手续。确因急诊抢救等情况不能提前办理的(如“异地急诊”或“因急诊、抢救在异地医疗机构发生住院分娩费用”情形),应当在出院前及时联系学校经办人在市直医保信息系统办理异地就医申请手续。

参保人员事前申请时,除提供个人书面申请、社保卡原件外,还需按不同就医情形提供以下相应材料:

1.长期异地就医

(1)退休后在异地定居且户籍迁入定居地的异地安置退休人员,应提供定居地身份证或户口簿。

(2)在异地连续居住生活6个月以上的异地长期居住人员,应提供相关户籍证明复印件或房产证明复印件(租房证明或租房合同)等异地长期居住辅助证明材料。

(3)在职人员因外派工作、学习的,应提供所在单位出具的异地长期工作、学习的相关证明。

2.异地急诊

应提供入院记录或其他可证明急诊的相关病历资料。

3.异地转诊

(1)经广州市三级综合(甲等)或专科定点医疗机构专家建议转诊异地治疗的,应提供定点医疗机构加具意见并盖章确认的《广州市市直机关事业单位医疗保障参保人统筹区外转诊申请表》(以下简称:《区外转诊申请表》)。

(2)参保人员因病情需要继续在异地进行后续住院治疗的,应提供异地转诊医疗机构加具意见并盖章确认的《区外转诊申请表》。

(3)参保人员因病情需要转诊至备案地其他统筹区异地医疗机构继续治疗的,应提供原备案地的三级综合或专科定点医疗机构加具意见并盖章确认的《区外转诊申请表》。

4.临时异地就医

应提供相关病历资料及参保人员相关承诺材料。

5.异地分娩住院

(1)参保人员在异地医疗机构因急诊、抢救发生住院分娩费用的,应提供符合计划生育规定的证明和入院记录或其他可证明急诊住院分娩的相关病历资料。

(2)事前办理异地分娩临时异地就医备案手续的,应提供符合计划生育规定的证明和孕期产检资料。

(三)社保卡鉴权

对于上述有异地就医需求的参保人员,由学校经办人持参保人员的社保卡原件至广州市医疗保险经办机构办理“社保卡鉴权”手续。

(四)异地就医待遇

1.待遇有效期:办理长期异地就医备案的,其异地就医待遇长期有效;办理临时异地就医备案的(除“长期异地就医”情形以外的其他异地就医情形),有效期为6个月。

  异地就医备案有效期结束后,异地就医备案自动注销;参保人员仍有异地就医需求的,可重新提交资料办理。办理长期异地就医备案手续后原则上不予变更就医地。因病情治疗需要、迁移新居住地等原因需前往异地就医地以外的其他地区就医的,应重新办理异地就医备案手续。

2.医疗待遇:异地就医待遇生效后,已办理长期异地就医备案手续的参保人员,在广州市定点医疗机构不再继续享受门(急)诊、门诊特定病种、住院待遇;办理临时异地就医备案手续的参保人员,仍可在广州市定点医疗机构享受门(急)诊、门诊特定病种、住院医疗待遇。

3.费用记账与报销:

(1)已办理异地就医备案手续的参保人员(以下简称:异地就医参保人员),在其异地就医所属地级市辖区(北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的到所属省份)内异地联网指定医疗机构发生符合规定的住院医疗费用,可按相关规定记账结算。

(2)办理长期异地就医备案手续的参保人员,在其异地就医地区确无异地联网医疗机构的,可在办理备案手续时提供居住地所属地级市辖区范围内1-3家当地医疗保险定点的公立医疗机构作为其异地住院就医医疗机构,发生的符合规定的住院医疗费用,可凭资料申请办理零星医疗费报销。

(3)办理长期异地就医备案手续的参保人员,需在其上述备案的住院医疗机构中选定1家当地医疗保险定点的公立医疗机构作为其异地门诊就医医疗机构,在此医疗机构发生的符合规定的门诊、门诊特定病种医疗费用,可凭资料申请办理零星医疗费报销。

(4)已办理异地就医备案手续但因客观原因未能记账结算的住院医疗费用、符合规定的门诊特定病种医疗费用,或未办临时异地就医备案手续的异地急诊发生的符合规定的医疗费用,由参保人员垫付医疗费后,学校经办人持相关资料办理零星医疗费报销。

(5)参保人员办理异地就医备案手续前,在统筹区外医疗机构发生的符合零星医疗费用报销相关规定的医疗费用,医疗保障基金不予支付。

(6)异地就医参保人员在异地联网指定医疗机构发生的属于广州市医疗保障基金支付的医疗费用,由异地联网指定医疗机构记账后,向广州市医疗保险经办机构申请支付;属于参保人员自付的医疗费用,由参保人员与异地联网指定医疗机构结清。已与异地联网指定医疗机构办理记账结算的医疗费用,广州市医疗保险经办机构不再办理报销。

(7)由于异地联网结算平台数据渠道受限,在职人员、退休人员异地联网结算的医疗业务结算显示为“职工医保”结算单,并不影响实际待遇记账结算。

(五)异地就医取消

办理长期异地就医备案手续的参保人员,属以下情形的,参保人员异地就医备案效力随即终止,学校经办人在市直医保信息系统申请办理取消异地就医。

1.参保人员返回广州市长期居住、工作的。

2.参保人员学习结束返回广州市的。

3.学校已办理减员并停止为参保人员参保缴费的。

4.因情况变化,已不属广州市市直医保规定异地就医范围等情形的。

长期异地就医备案取消后,除第3点情形外,其余情形参保人员可即时在广州市内定点医疗机构按规定享受医疗待遇。

(六)长期异地就医人员临时回广州市就医

已办理长期异地就医备案手续的参保人员临时回广州市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察的,可向学校申请统筹区内临时就医备案。

1.办理申请:学校经办人在市直医保信息系统办理相关申请,同步需上传参保人员入院记录或其他可证明急诊的相关病历资料,并将资料原件保存备查。

2.就医待遇:临时本地就医待遇生效后,参保人员在广州市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察的,当次符合规定的医疗费用可在定点医疗机构记账结算;临时回统等区内就医期间,如需在定点医疗机构开展已办理确认手续的门诊特定病种治疗的,符合规定的医疗费用可先行垫付后申请办理报销手续,门诊特定病种相关医疗费用发生时间在一个自然年度内累计不超过6个月。临时本地就医待遇有效期间,不享受异地就医待遇。

第五条 零星医疗费报销管理

(一)参保人员零星医疗费的报销范围包括:

1.符合市直机关事业单位医疗保障规定异地就医范围的医疗费用。

2.因病情紧急由120救护车送到广州市非定点医疗机构急诊、急诊留观、急诊住院发生的医疗费用。

3.因交通事故或意外事故责任判定参保人员负担部分责任而不能在医疗机构补记账结算属于市直机关事业单位医疗保障基金支付的医疗费用。

4.因医保信息系统或网络故障等其他特殊情况,参保人员无法在定点医疗机构正常记账结算的医疗费用;以及其他经审批符合零星医疗费报销的情形。

(二)办理零星医疗费报销时应提交以下资料:

1.基本资料

(1)《广州市市直机关事业单位医疗保障零星医疗费报销申请表》(以下简称:《零星医疗费报销申请表》)。

(2)财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构的收费业务用章)或符合财税部门规定的电子票据。

(3)医疗费用开支明细汇总清单(含项目名称、药品剂型及剂量、规格、项目单价等,加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章)。

2.病历资料

(1)办理住院医疗费用报销的:需提供出院小结和住院病案首页复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章)。

(2)办理急诊留观医疗费用报销的,应提供急诊留观病历复印件。

(3)办理门(急)诊、门诊特定病种医疗费用报销的:需提供就诊病历封面及当次费用病历记录页复印件;急诊病历记录页需加盖“急诊”章。

3.特殊资料

(1)属于“异地急诊”情形的:需提供个人情况说明;其中,报销急诊住院费用的,应同时提供入院记录复印件或其他可证明急诊的相关病历资料(加盖医疗机枃病历档案管理专用章或医院务专用章)。

(2)因病情紧急由120救护车送到广州市非定点医疗机构急诊、急诊留观、急诊住院的,需提供相关救护记录、收费清单,以及个人承诺书。

(3)医疗费用发生原因涉及意外伤害的:交通事故或意外事故,需提供公安部门、法院等部门出具的合法有效的责任比例认定材料。

(4)申报因医保信息系统或网络故障导致参保人员无法在定点医疗机构正常记账结算的医疗费用的,需提供就诊医疗机构出具的医保系统故障说明。

(5)其他:市医保中心根据审核报销医疗费用的需要而要求参保人员提供的其他材料。

(三)零星医疗费报销申办程序

1.个人申请:参保人员将零星医疗费报销所需资料提交学校,申请办理报销手续。

2.学校审核上报:学校审核符合零星医疗费报销规定的,由学校经办人在市直医保信息系统办理零星医疗费报销申请、同步上传相关资料。

3.提交市医保中心:由学校经办人携相关资料到市医保中心申办零星医疗费报销。

  参保人员应在结算医疗费用后及时提交办理零星医疗费报销手续,超过结算时间1年未办理零星医疗费报销手续的,广州市直医保医疗保障基金不予支付,因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。

(四)参保人员2020年1月1日前发生符合原广州市市属公费医疗政策规定由单位零星医疗费报销的情形,按照原渠道解决。

第六条 如上级相关规定发生变动,以上级的最新规定为准。

第七条 本办法自公布之日起执行。

第八条 本办法由人事处负责解释。